R197.323；F014.4 A 1004-5937（2017）13-0073-03
1、引言
策略本钱管理理论觉得组织应该持续地测试内外部各种事件和趋势，以便在必要时做出准时调整，从而获得持续角逐优势[1]。
2016年8月全国卫生与健康大会在北京举行，习近平总书记提出：把人民健康放在优先进步的策略地位，同时把“分级诊疗”规范作为“大力推进基本医疗卫生规范建设”最重要规范。分级诊疗及其配套政策推行，医疗优质资源将渐渐分散及下沉，大型公立医院很难继续用规模效益来谋求进步，需要转型获得持续竞争优势，这与策略本钱管理思想不谋而合。本文中的某大型公立医院（简称“A医院”）在这一方面做了积极探索，拓展“多学科协作诊疗”，以点带面，进而达成更为深远的策略转型。
2、策略本钱定位剖析
策略本钱定位剖析是指组织通过策略环境剖析，依据组织的目的或愿景，确定使本组织的资源与市场深度结合所应采取的策略，从而明确本钱管理的方向，打造相适应的资源配置方法及管理运行机制的本钱管理策略。
A医院创建于1946年，是广东最大的综合性医院，是国内规模最大、综合实力最强的医院之一。在分级诊疗的医改趋势下，A医院的工作量增长趋势逐年放缓，且在A医院主动调控门诊量的情形下，2015年开始，门诊量已呈现负增长。
A医院通过表1的SWOT剖析得出，采取规模经济效益的低本钱策略已不适应现在的医改环境，而应基于资源理论，充分借助内部资源和挖掘内部优势，采取差异性策略。资源基础理论（Resource-Baced View，RBV）觉得，获得并保持角逐优势，组织的内部资源比外部原因愈加要紧：组织在拟定能?Ю闯中?角逐优势的策略时，应第一考虑内部资源的组合、类型、数目及性质，开发和探寻组织的独特资源与能力，并不断维护和强化这类资源，当其他组织没办法复制特定策略时，则该策略的推行组织可以保持角逐优势[2]。那样，A医院怎么样借助内部资源，获得持续角逐优势呢？
3、推广多学科协作诊疗，获得持续角逐优势
在基本医疗服务趋于同质化时，A医院觉得需要“以顾客为中心”，提供差别化的服务来达成完全商品的差别化，从而获得持续角逐优势[3]。多学科协作（Multipsciplinary Teamwork，简称MDT），是针对某种疾病或某个系统疾病，由两个以上的有关学科组成相对固定的专家工作组，通过按期的多学科临床讨论或查房，为病人提出最佳选的整体诊疗策略的诊疗模式。A医院正是通过发挥重点学科优势，拓展“以患者为中心”的“多学科协作”来塑造核心竞争优势。
（一）打造“以患者为中心”的多学科协作诊疗步骤
MDT诊疗步骤通过多学科一站式的医疗服务，让患者同时得到多个学科专家的一同联合会诊，体现以患者为中心和多学科专家组为依托的有机结合，为病人提供最佳选的、个体化的、精确的医疗策略，真的做到“以患者为中心”，比如A医院的《MDT诊疗引导》中规定：
1.主管大夫应在肯定的时限内告知病人或家属MDT讨论目的、与会成员和讨论结果。
2.医护职员应知道病人的建议、倾向和需要，并尽可能满足。
3.MDT会议后，病人应该得到相应的诊疗信息，包含疾病的诊断、治疗策略的选择。病人获得信息量要足够，以便病人或家属对我们的诊疗做出决定。
（二）发挥重点学科优势，塑造多学科协作诊疗团队
大型综合性医院并非每个专科都是本地区最好的，管理应该参照医院的比较优势。截至2016年8月，A医院以国家级、省级临床重点专科为基础，已打造了先心病、头颈肿瘤等13个MDT团队，团队负责人均是学科的科室主任、学术带头人，2016年上半年共计拓展57例住院病人的MDT诊治（门诊308例），为提升学科临床诊疗水平、加大科间协作、拟定疑难重症病例的合理化诊疗策略积累了宝贵经验。
以患者为中心的多学科协作诊疗模式，能较好地解决综合医院“专”与“全”的矛盾，使传统的个体式经验性医疗模式转变为现代的小组协作规范化决策模式，由此推进全方位、专业化、规范化诊治方案与合理化医疗资源整理配置。心内科是A医院的传统优势学科，A医院官方网站报道的某例“创伤性主动脉夹层内漏及很多胸腔积液”的复杂疑难病例，由心内科联合呼吸科、放射科、心血管无创检查室、胸外科、心外科等各学科专家，针对创伤后主动脉夹层内漏的种类及其治疗策略，左边很多胸腔积液的可能缘由及处置预案，展开讨论，拟定个体化治疗策略，缩短了病人就医等候时间，节省医疗资源，促进病人的疾病诊断、治疗及康复，提升了病人认可度。
（三）主动优化收入结构
《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导建议》（国办发〔2015〕38号）提出：“根据总量控制、结构调整的方法，改变公立医院收入结构，提升业务收入中技术劳务性收入的比重，减少药品和卫生材料收入的比重，确保公立医院良性运行和进步。力争到2017年试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体降到30%左右；百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料降到20元以下。”MDT诊疗是技术劳务性项目，主要消耗人力资源，无需额外用药或卫生材料，大力推广MDT诊疗项目，能够帮助改变A医院的收入结构，体现医务职员劳动价值，达到上述医改目的。 4、多学科协作诊疗的价值链剖析及改进
医院向病人提供医疗服务的过程既是价值形成的过程，同时也是成本的发生过程和本钱的形成过程。医院的价值形成过程可以分解为既相互独立又相互联系的多个价值活动，这类活动的载体称为作业。每一作业都要消耗肯定的资源，同时形成肯定的“价值添加”，转移到下一作业，直至最后通过客户的认知达成客户价值（即医院收入），这种价值传递系统称为价值链[4]。通过对价值链的剖析，可以确认医院的价值活动有什么，怎么样分布与是不是合理，进而采取手段改进或消除。
以A医院的MDT诊疗会诊为例，见图2。
剖析上述A医院改进前的MDT诊疗步骤：对病人而言，去会诊中心前台缴费是是“非增值作业”，对这个疾病治疗过程没益处，反而多一次交费的麻烦；对A医院而言，会诊中心要安排收费前台员工，增加了人力本钱等。这主如果限于A医院的部门设置及人力配备，考虑MDT的统筹管理，将所有环节集中在会诊中心管理。
通过上述步骤的价值链剖析，A医院通过信息化嵌入MDT模块后，拟对整个MDT会诊步骤进行改进。改进后，病人不需要去会诊中心交费，会诊中心不需要再统筹排班，在病人知情赞同的基础上，均由主诊大夫直接录入MDT申请单及预约时间，会诊成本作为住院成本从患者预收款中直接扣除。如此既省去了病人再去会诊中心交费的“非增值活动”，也为该项目获得了长期的本钱优势。
5、多学科协作诊疗的项目定价及绩效分配
上述MDT价值链剖析及改进，直接通过简化步骤节省了本钱，这是策略本钱管理的要紧方法。但在组织使用差异化角逐策略的状况下，特别当以保证商品的差异化为重点时，适合提升本钱或减少收入（收费），同样能获得角逐优势。
依据《广东定价目录（2015年版）》的公告（粤府办〔2015〕42号），仅公立医疗机构提供的基本医疗服务价格纳入政府定价，未纳入政府定价的药品和特需医疗服务价格等实行市场调节价，根据《广东基本医疗服务项目》（广东卫计委2016年公示版），“多学科协作诊疗”是特需服务项目，可以自主定价。“多学科协作诊疗”可由医院自主定价，给医院推行这一差异化策略带来了更强的操作性和自主性。
经过项目本钱测算，A医院拓展的多学科协作诊疗项目，本钱比率结构如图4。
从图4可以看出，MDT项目本钱中，人力本钱是主要本钱（80%），这正好说明MDT是能体现医务职员技术劳务价值、技术困难程度和风险程度的医疗服务。
经过测算，以3个专科专家参加会诊为例，MDT项目本钱为667.02元，医疗项目确定定价为668元，且为了充分体现医务职员技术劳务价值，勉励临床科室职员，A医院在拟定该项目的绩效分配规范时，把该项目的边际贡献（不含职员本钱）全部计入会诊专家的绩效薪资，即A医院推行该项目的经济收益，短期内几乎为零。也就是说，在推行MDT这一差异化策略时，A医院完全以患者为中心，不增加患者医药费负担，仅以本钱定价，从该项目全生命周期角度及长远目的，培育核心优势，而不以短期盈利为目的。
6、评价及考虑
从A医院推行MDT项目可以看出，策略本钱管理是本钱管理与策略管理有机结合的产物，是传统本钱管理对角逐环境变化所做出的一种适应性变革。A医院对MDT项目价值链进行管理，剔除非增值活动，并以患者为中心推行定价方案，以促进人才进步和学科建设为目的拟定该项目的绩效分配政策，尽管该项目短期经济效益为零，但从长期看有益于减少全生命周期本钱、优化A医院的收入结构，有益于创造核心竞争优势。在医改的浪潮中，准确把握患者为中心的价值基础，才是大型公立医院获得真的核心竞争优势的重点[5]。
