阿司匹林是非甾体类抗炎药，尽管被广泛应用于临床已有百余年，但有关其用途机制及临床应用的研究一直在进行。阿司匹林由刚开始的被用于解热、镇痛、抗炎等渐渐转变到用于抗血栓，特别在心血管事件的二级预防中应用最广，降低了大约25%的心血管事件的发生。临床上有5%～60%的病人虽常规服用阿司匹林，却不可以有效地抑制血小板的活性，这种现象被叫做阿司匹林抵抗。致使这种现象的确切缘由还不清楚，可能与药物间的相互用途、剂量不足等有关。但到现在为止，仍没办法用同一机制讲解所有些阿司匹林抵抗，并且，不少研究所得出的结果是矛盾的。因此，觉得在具备阿司匹林抵抗的人群中可能存在肯定的群体特点性，也正因这样致使了阿司匹林抵抗的复杂性。期望用同一机制讲解所有些阿司匹林抵抗现象是不可行的，应当针对不同群体做更多的研究工作。根据传统中医理论，结合心血管疾病多病程较长，且在存在阿司匹林抵抗的人群中多反复发作等特征，应将它归是络病的范畴。联合应用具备扶正化浊，活血解毒通络效果的中药，发挥中医中药辨证论治和整体调节的优势，或许可以解决具备不同群体特点性的阿司匹林抵抗的问题，从而更有效地预防心血管疾病的发生。

阿司匹林

阿司匹林抵抗（aspirin resistance， AR）是指阿司匹林不可以预防血栓形成事件的发生，或不可以有效抑制血小板聚集和血栓素形成的一种现象［1］。现在，用来评价阿司匹林及其他抗血小板药物的实验技术虽然较多，但尚未形成规范，达成协议的测试办法和技术更少。据统计，5%～60%的患者会产生阿司匹林抵抗，从而致使重大血管事件发生的危险性相应增高［1］。

1 AR产生的可能机制

AR可能与血小板激活的替代渠道、阿司匹林对血栓素的生物合成不敏锐、药物间的相互用途与阿司匹林剂量过低等原因有关。到现在为止，非常难用某一种机制讲解了解所有些AR现象，但不能否认的是AR存在肯定的群体特点，也就是在不一样的人群当中，不一样的缘由可能致使相同的特点结果。

1.1 与环氧化酶的关系 环氧化酶（cyclooxygen-ase， COX）存在两种异构体，即环氧化酶1（COX-1）和环氧化酶2（COX-2）。COX是花生四烯酸生成血栓素A2（thromboxane A2， TXA2）和前列腺素H2（prostaglanpn H2， PGH2）等前列腺素合成过程中的重点限速酶。阿司匹林的抗血小板效应，主如果通过使COX-1失活而达到抑制血栓素A2合成的目的。对于AR的研究，很多学者将眼光投向COX-2［2～4］。COX-2主要存在于血管内皮细胞、平滑肌细胞与血小板中。COX-2为诱导酶，可被细胞因子诱导激活，在多种病理状况下用途增强，是PGH2生成的另一条渠道。即便同意阿司匹林治疗，COX-2产生的PGH2亦可恢复血小板生成TXA2的能力，并促进TXA2合成，从而诱导血小板聚集。不同病人的血小板COX-2表达程度不同，而且COX-2也存在于动脉粥样硬化斑块中的炎性细胞，如单核细胞和巨噬细胞。当有炎症刺激时，COX-2在有核细胞中的表达可增强10到20倍。阿司匹林对COX-2的抑制用途比COX-1低170倍，因此，阿司匹林需抑制90%以上的TXA2生成才能发挥其抗血栓用途，这可能是血小板中存在较高浓度COX-2的病人发生AR的一个机制。对于此类病人群，祛除致使COX-2表达增强的因素是较为理想的治疗手段，单纯增加阿司匹林的剂量是不可行的。理论上讲，可加用选择性COX-2抑制剂，如塞来考昔、罗非考昔 等，但因为两药适用的不好的反应加强，且选择性COX-2抑制剂对心脑血管疾病的影响一直存在争议［5，6］，故对选择性COX-2抑制剂还需小心用。鉴于此种状况，可以使用一些能有效抑制血小板活性的中药及其有效单体与阿司匹林同用，以达到增效的目的，或作为阿司匹林的替代药，用于心脑血管疾病的二级预防。已有研究证实生姜中的提取物—— —非洲豆蔻醇，有非常不错地抑制血小板聚集的效果，可考虑作为阿司匹林的替代药［7］，但这方面还需要做更多的研究和探索。

1.2 药物间的相互用途 在心血管事件的二级预防中，除服用阿司匹林外，患者常需同时服用降脂药、降糖药与其他非甾体类抗炎药等，而这类药物与阿司匹林之间可能存在肯定的相互用途。对于诸如非甾体类药物布洛芬会不会对阿司匹林抑制血小板活性构成拮抗用途，研究发现布洛芬可以角逐性地阻滞COX-1，从而致使AR的发生［8］。但新近研究又不承认了这一指控［9］，在健康受试者中，服用阿司匹林81 mg/次，1次/d，连续8 d，然后，随机分为两组，一组加服布洛芬400 mg/次，3次/d，连续 10 d ，另一组加服安慰剂，结果表明，布洛芬治疗组在对血栓素B2的抑制用途方面与安慰剂组相比，差异无统计学意义。因此需要认真去考虑如下问题:（1）在心血管事件的二级预防中，单用阿司匹林是不现实的，多种药物共用是客观存在的;（2）相同的研究出现不一样的结果，除去进一步考察研究办法和方法以外，群体之间的差异性、特点性是不可忽略的根本问题。

1.3 与剂量的关系 阿司匹林防治心血管疾病的有效剂量存在明显的个体差异［10，11］，目前尚无充分证据了解明阿司匹林抗血栓效应具备剂量有关性。在对心梗、中风等疾病的二级预防中，长期服用阿司匹林的推荐剂量为75～160 mg/d，对于急性事件，至少需要160 mg的阿司匹林才能抑制血小板的功能［12］。因为个体差异的存在，现在所有些研究尚未形成一个最好剂量。对于那些对阿司匹林敏锐的群体，仅需小剂量（50～75 mg/d）就能达到防治目的，对于不甚敏锐的人群，即便加强剂量，成效也总是非常不理想。况且因为其胃肠道的不良反应，单纯靠增加剂量是不可行的。另有研究发现，与普通的阿司匹林片相比，相同剂量的阿司匹林肠溶片生物借助度较低，这也会是致使个体之间有效剂量不同是什么原因之一［13］。除此之外，血小板的激活渠道也是多样的，阿司匹林的阻断不可以涵盖所有些渠道。如有研究发现AR病人的血小板对腺苷二磷酸（adeno-sine pphosphate， ADP）极为敏锐，并可被其激活，这可能是对AR的另一种讲解［14］。

1.4 其他原因 除上述致使AR的原因以外，还存在着很多其他原因。如在疾病过程中，机体对药物反应性的影响，包含年龄、遗传等原因。在稳定的冠心患者群中，22%的病人在休息状况时对阿司匹林敏锐，而运动试验后立即变为AR［15］。复发中风与只发生过单次中风的病人相比，其由ADP诱导的聚集反应明显增强［16］。心血管手术期间，阿司匹林的抗血小板效应明显减少［17］。抽烟病人中，AR的发生率明显增高［18］。血小板膜上糖蛋白的多态性与血小板对阿司匹林的敏锐性有肯定的有关性，其中血小板纯合P1（A1）等位基因与其关系最为密切［19］。在发生AR和对阿司匹林不甚敏锐的人群中，年龄有增加的趋势［20］。有外周血管病或糖尿病的病人血液循环中的5-羟色胺水平增高，可以诱导血小板形状的改变（platelet shape change， PSC），而PSC是血小板激活的早期表现，发生于血小板聚集之前［21］。这类原因所致使的AR，可能都有其群体特点性的存在。

2 怎么样正确看待AR

阿司匹林作为一种抗血小板药物，被长期用于心血管等疾病的防治，拥有很多循证医学的证据，且价格低廉，小剂量服用不良反应较小，特别合适长期服用。但，伴随阿司匹林抵抗的出现，大家需要认识并注意以下几个问题:（1）血栓形成渠道复杂，单靠阿司匹林一种药物预防所有与血栓形成有关的心脑血管疾病，本身就是不现实的。而且，由上文的剖析已知阿司匹林的药效还遭到剂量的个体差异、药物间的相互用途与抽烟等很多原因的影响，所以不可防止地致使临床上AR的存在;（2）已经服用阿司匹林预防心脑血管疾病的人群，不可过分依靠阿司匹林的抗血小板用途，在服药的同时，应按期测试血小板功能，密切察看临床症状，警惕AR的存在。

3 AR的防治方案

对于已出现AR的人群，可考虑联合其他抗小板药物或以其他药物替代。但其他抗血小板聚集药物，也存在着类似AR的同样现象，如氯吡格雷抵抗。其次，两种抗血小板药物联合应用，会使紧急出血的危险性增高，且氯吡格雷等药的价格较高， 不合适长期服用，因此，联合应用其他抗血小板药物或替代用药更不是一种理想的办法。在此种状况下，大家可以在祖国传统医学中寻求解决的办法。因为阿司匹林抵抗的存在，使心血管疾病不可以有效地预防和控制而反复发作，且多病程较长。久病入络，是中医学络病的范畴，总属本虚标实，正虚阻络为基本病机。正虚多为脾肾亏虚，脾肾不足，运化失健，痰浊内生，血行滞涩，化而为瘀，浊瘀郁久还可化毒，最后痰瘀浊毒阻于络脉而致很多疾病的发生。鉴于此病机特征，针对存在阿司匹林抵抗的人群，可以考虑结合具备扶正化浊，祛瘀解毒通络效果的中药进行治疗，发挥中医中药辨证论治和整体调节的优势，对除血栓外的其他高危原因，如高血压、高血脂等，也可起到肯定的综合控制用途。如此或许可以更大程度地解决AR问题，从而更有效地预防心血管疾病的发生。

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