中图分类号：F842.684；R197.1 文献辨别码：A 文章编号：1001-828X（2017）009-0-03

1、重大疾病保险的背景及用途

1.重大疾病保险的背景

改革开放以来，中国经济飞速进步，人民生活质量有着显著的提升，伴随社会老龄化问题的出现，愈加多的人开始关注自己的健康问题，中国医疗保障成为了大家关心的焦点。自十八届三中全会以来，关于医疗范围的问题便开始日渐浮现，看病难、看病贵等问题成为司空容易见到的现象，因病致贫、因病返贫的现象成为了国家扶贫攻坚工作的重点解决对象。世界卫生组织公布了全球十大死亡缘由，里面缺血性心脏病名列第一，占740万人，中风、糖尿病等符合大病保险疾病范围的病种在高致死率列表里也排名前列，且重大疾病的患病率与年龄、家庭贫困程度、环境等原因息息有关。而今，国内有7000多万贫困人口，其中1000多万人身患慢性病或者大病的，且医疗成本高，当疾病支出达到肯定家庭经济收入比率时会形成这部分人群的灾难性医疗支出，从而紧急打击家庭经济状况，而这类都是可以通过大病保险来进行风险管理和分摊花销的。

现在，国家政策和社会福利已渐渐健全，社会保险的范围和规定也愈加细化多元化，然而因为国内人口海量，经济进步有限，社会保险虽然提供了最基础的医疗保障，但赔付的内容和金额也有所限制，因此大病保险的推广势在必行。保险公司在被保险人确诊患病的时候便一次性支付保险金额，降低经济负担，以此来保证家庭资金的正常流动，为了患者术后康复提供稳定的经济环境，也减轻患者的心理重压，积极治疗。

2.重大疾病保险有哪些用途

（1）有效预防因病致穷的现象发生。重大疾病会在较长一段时间内严重干扰病人及其整个家庭的生活，不只花费巨大，而且非常难治愈。新闻报道中指出国内居民罹患重大疾病的概率高达72%，没办法承担高昂的医疗成本，因病致贫的现象频发。重大疾病保险非常重要的一个用途便是预防因病致穷的现象发生，在被保险人确认患上重病，保险公司便会立刻进行赔付用于支付医疗成本，大大减轻家庭的经济重压，抵御风险。且国内现在致力于的扶贫攻坚工作，解决因病致贫返贫问题无疑是一项重点工程。

（2）可以弥补基本医保的不足。虽然城乡居民医保已经普及，但一些重大疾病并不在承包范围内，而且城乡居民医保有最高支付限额，完全没办法承担重大疾病的医疗成本。重大疾病保险则是基本医保规范的延伸与扩展。重大疾病保险能对病人发生的自费药与门诊成本进行第二次报销，而且也是对基本医保为保障人群进行一个补充，如自由职业者、学生及流动人口等。2015年，国务院办公厅下发《关于全方位推行城乡居民大病保险的建议》，文件中指出于2015年年末之前，提升大病保险的分段补偿比率且高于50%，增添重大疾病的纳入类型，且划定重大疾病保险的覆盖面为所有参加城乡居民基本医保、新型农村合作医疗的人群，同时政府打造与商业保险公司接轨的风险管理机制与风险避免机制等，与其他医疗治疗机构及异地结算机制紧密对接，一同进步，一同用途，减轻居民负担，帮助托底保障整个医保体系的运作。打造完善多层次医疗保障体系，城乡居民保险和重大疾病保险各司其职，愈加有效的降低居民的医疗成本。

2、重大疾病保险的进步近况

1.大病保险进步经历

1995年国内开始引入大病保险，起初是作为寿险的附加险存在，后渐渐剥离成为主险，对被保险人所患的瘫痪等6种疾病进行保障，大多数参保职员是以职工社会保险的形式由单位集体投保，依据1995年国民经济和社会进步统计公报显示，一共有500多万职工参与到大病保险的统筹参保中，1996年职工参与大病统筹的人数上升至1800万人，大病保险作为一个商业险得到社会认同，初具规模。自此，国内各地开始陆续认识到大病保险存在的必要性，解?Q地方老百姓看病贵的难点，相应颁布地方政策，如2000年内蒙古实行《呼和浩特大额医保暂行方法》，2001年湖北公布《武汉市城镇职工大额补充医保方法》[1]等，这类手段表明部分地方政府将大病保险提高到省、市级进行大范围统筹。而至2003年，卫生部、财政部、农业部联合发布《关于打造新型农村大病医疗规范的建议》，标志着大病保险试点阶段正式开始，在国内拓展试点农民医疗互助共济规范，探索大病保险的管理体系，与医疗机构的合作机制，和集资运行成效，到2010年基本达成了全国农村居民的针对性的新型大病医保规范的全覆盖。2012年8月，国家进步改革委员会颁布《关于拓展城乡居民大病保险工作的指导建议》，至此，国内从大病保险的局部试点阶段过渡到全方位推行阶段，由农村到城市，健全医疗保障规范，各地依据具体的群众需要和医保规划拟定细节，2014年底基本达成29个省份、130个试点市的全推行，覆盖面达到7亿人。2015年国务院办公厅发布《关于全方位推行城乡居民大病保险的建议》奠定了大病保险有关政策的全方位深度进步的基调，提出以发生的医疗成本重新界定“大病”，自此，在国内陆陆续续拓展了由“广度”到“深度”的有关转换加大工作，2016年各省依据当地实质状况科学集资标准拟定新的补充调整政策，以湖北为例，于2016年公布了《省人民政府办公厅关于进一步做好城乡居民大病保险工作的公告》，提升大病保险报销成本的起付门槛至1.2万元，医疗成本的分段报销均比率上调5个百分点，即最低报销比率由50%上升至55%，门诊大病范围增至26种，并实行省内统筹管理，各市分级部署，与商业保险接轨，资金由基本医疗保险基金中拨划等一系列变化。同时，各省各地在新政策拟定上，均加强了医保报销的深度和广度，提升最低报销比率、加大与商业保险的合作保障资金来源、科学拟定集资标准等，以达到深入推广有哪些用途。 2.大病保险近况

依据城乡居民大病保险革新进步状况发布会所公布的数据，截至2016年9月，大病保险的覆盖面已经达到预期，为全国10.5亿人口提供了切实有力的重大疾病患病保障。在国家的持续大力推行下，覆盖人群也愈加多，依据2017年1月24日公示的医保基金审计结果，截至2016年6月，28个省本级、166个市本级和569个县（市、区）的城乡居民大病保险参保人数达3.67亿人，覆盖面较2014年的3.2亿人有14.7%的涨幅，且该险种的实质报销比率在基本医保的基础上提升了约12个百分点，在16年十月，保监会连发五个文件来将大病保险推行中五个方面的漏洞进行全方位的围堵表现出国家对大病保险这个险种的看重。现在国内大病保险采取商业重大疾病保险与社会基本医保合作的形式，由商业保险公司具体经办，以社保资金、新农合基金和商业保险经营资金作为大病保险赔付的联合保障，以招标的形式选定商业保险公司。毫无疑问，这是一项真的惠之于民的政策，但“保本微利”的口号使得保险公司大病保险业务出现运营不佳的情况，甚至入不敷出，中国人寿2014年半年报数据显示，大病保险业务收益总额500万元，比之13年同期亏损的7500万元亏转盈，但也只能维持基本平衡的状况。且盈利最多2%-3%的原则很难调动商业保险企业的积极性，同时人口老龄化日趋紧急，企业缺少科学的管理结构等隐患，都是对大病保险承受能力的挑战。

3、重大疾病保险进步中的问题

1.人口老龄化紧急使大病保险承担重压大

依据国家统计中心的数据计算，2010年-2015年，国内人口结构老龄化增多，并呈上升趋势。根据世界人口老龄化标准7%来讲，国内65岁及以上人口高出国际标准3%并不断攀升，并以每年平均1000万的老龄人口数目增长，以国内人口基数庞大的实情来看，是十分可观的。

而依据第五次国家卫生服务调分数查询析报告，65岁及以上人口的两周患病率明显高于别的人群，且上升幅度明显。

依据剖析报告，在社会重压、环境等各方面原因影响下，慢性病、，循环系统、恶性肿瘤等重大疾病的两周患病率也在逐年增长。这样来看，假定医疗价格水平稳定，仅从老龄化趋势考虑，大病保险所承担的成本重压会愈加大。而重大疾病保险的赔付资金由医疗保险结余、部分商业保险保费和政府承担，且维持收入支出平衡原则，会很难维系日后日益庞大的成本负担。

2.赔付率厘定过高导致医疗资源浪费

由近况可知，国家正大大力扶持重大疾病保险的项目，由50%的赔付率上升至60%，部分区域分段赔付的最高比率已达到80%的近况来看，赔付率是不断攀升的，但值得注意的是，国家统筹这项保险的初衷是防止或减轻因为灾难性医疗支出的致贫现象，提升赔付率固然是一项可喜的惠民之政，但过高的赔付率反而会导致医疗资源的浪费，再加上健康险的重复赔保的特质，难免会受人借助。依据2017年医保基金审计状况，2015和2016年上半年内重复参加基本医保的共有305万人次，导致财政额外支出14.57亿元，而其中有5124人重复报销，医疗成本高达1346.91万元，证明医疗支出的不合理现象常见且本钱高昂。当然，规范?接的不到位和信息不对称要对重复报销现象负肯定的责任，但高比率的赔付额是不容忽略的一个因素。因此，各地应该杜绝“争高”的心态，从政府资源的合理规划与借助的角度出发，对当地状况经济状况、贫困人口的进行测算和帮助到户的有关政策，对于收入不一样的家庭进行不一样的补贴政策，门槛细化。

3.社会认知度不高使该参保职员未参保

虽然社会性大病保险从15年开始需要全方位落实，但事实上，重大疾病保险以商业险的形式已存在多年。一项惠之于民的政策却未知于民，陆续爆发的“轻松筹”、“罗一笑”医疗事件的叫人们了解了国家政策打折的同时也暴露了不少人对该险种的空白，高度的信息不对称使得大病保险的认知度封闭在医疗系统内，当然，商业保险企业的趋利性也使得大病保险在商业广告范围没得到大力宣传。而城市相较于农村更能容易接触该险种的宣传普及，但大病保险是一个以扶持城乡贫困家庭的倾斜政策，信息不对称导致的逆选择现象紧急。

4、推行重大疾病保险的对策

1.设置盈利限度让大病保险处于健康运行状况

依据文中数据，国内人口结构老龄化，且老年人群更易发生重大疾病，供给与需要的差距大，对大病保险的赔付是一个重大的挑战。自推行以来，商业保险公司运营情况不佳，中国人寿2014年年报数据显示，公司在重庆14个区县大病保险管理资金为2.63亿元，赔付金总额2.09亿元，重庆北碚区超支417.5万元，勉强能收入支出平衡，但也只能维持基本平衡的状况。盈利性是商业保险的要紧特点，在利益得不到保证或者只能达成微利的情况下，大病保险预期的成效在这个商业市场的途径很难达成，如广告的宣传、打折条件等。所以应该设置一个盈利限度，在低于这个限度的时候，政府可以适合对商业保险公司进行财政补贴，当高于这个限度时，将超越的盈利额存放在独立的保险基金中，以供未来的赔付，使重大疾病保险处于一个健康循环状况。

2.加大对医疗行为的监管，杜绝过度医疗现象

医疗过程中，存在着过度医疗的行为。但在现实医疗中非常难界定是不是为过度医疗，每一个病人的状况不同，即使是患上同样的病症表现出来的症状也不会是完全一样的，所以非常难去说这个检查的必要性的。以三明尤溪县医院为例， “工分”与大夫的薪资对等，将大夫的薪资与医院的总收入脱钩。如在手术方面，为手术的难易程度进行细致的评级，国家将手术困难程度分为1、2、3、4级，医院再将这类这1-4级中每一个等级中进行细分，工分按病情等级评定，与治疗多少无关，如此就能有效地降低过度医疗的情形发生。而且应该将保险公司与政府的信息管理软件与医院的系统准时有效的对接，加大对医疗行为的监管和整治，控制医疗成本不适当的增长，有效地维护医疗基金的安全。 3.加强对大病保险的宣传消除信息不对称现象

信息不对称的存在使大部分真的需要大病保险帮助的人得不到帮助。提升居民对大病保险的知道率，大多数是通过互联网电视报纸多种媒体来达成。虽然现在现代化信息媒介普及率非常高，但一些文化水平较低、真的有需要的人对于这种东西的接触较少。大家之间存在常识鸿沟与信息鸿沟，现在网络的进步，数字鸿沟又出现，而受教育水平高的群体基本集中于大城市，在接触此类东西早、常识更新快，科技越进步，因此文化水平极端不一样的受体人群之间的信息差距越大，信息处置反应不同。已经有很多研究表明，人际传播对于文化水平低的人更为有效，可以通过专人去一些特定的地方去进行宣传解释说明，并借助大家的从众心理，由专人带头参保、集体参保，将这项惠民政策传播的更为广泛。商业保险公司还可以将大病保险与其他基础健康险种捆绑销售，打“多组合拳”，扩大参保率。

4.培养更多专业职员合理厘定保险费率

大病保险对于中国来讲还是一个比较新的险种，在拟定一些保险合同条例和厘定保险费率的时候只不过将发达国家的现有标准生搬硬套在国内市场，但国内农村人口基数大，国民常见受教育程度比较低，人口结构也正在调整，经济结构在转型阶段，是有中国特点的社会主义国家，大家应该培养更多的专业职员针对于国内的状况来健全修正这类内容。保险费率的不断攀升，使重复报销重复赔付的状况不断出现，这既是一种信息不对称的表现，也是一种缺少?Ｒ等嗽倍哉飧隽煊蚪?行研究，拟定合乎市场规律的保险费率的现象。大病保险虽然对于中国是一个新的险种，但也已经运行了几年，应要专业人士通过积累的数据调查来剖析如何合理拟定合同条约和厘定保险费率。同时因地制宜，扶持贫困区域，做好特困、贫困、普通家庭的分级统计，赔付率也因此不同，将钱花在实处，防止骗保。